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Engagements à ce jour
INFOS PRENDRE L'ENGAGEMENT CARTE
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« Je le promets : je LAISSE FAIRE LE CELLULAIRE au volant. Dorénavant, je m'engage à ne pas parler au téléphone, envoyer de textos ou utiliser d’appareil électronique tenu en main pour éviter toute distraction lorsque je suis au volant de mon véhicule. »

Pourquoi voulons-nous savoir?

Nous vous demandons ces renseignements à des fins purement statistiques et pour indiquer sur une carte la progression de la campagne.

Les renseignements recueillis apparaîtront sur la carte de la façon suivante : Jean S., 32, Montréal, QC / Marie B., 19, Edmundston, NB.

Votre adresse électronique ne servira qu’à empêcher l’envoi de pourriels et à vous transmettre un message de confirmation renfermant un lien personnalisé vers la carte.

Votre adresse postale ne servira qu’à vous envoyer un autocollant, si vous en voulez un. Vos données ne seront en aucun cas divulguées à des tiers ni utilisées à d’autres fins.

En remplissant le formulaire, vous permettez au CCATM de recueillir, de se servir et de divulguer les informations personnelles comprises dans celui-ci aux fins détaillées ci-dessus.

 


Prénom

Nom



Adresse courriel

Âge

Sexe



Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Veuillez préciser



Ville (au Canada seulement)

Rue et numéro civique

Code postal
FACULTATIF — Obtenez GRATUITEMENT par la poste votre autocollant à apposer sur la glace de votre voiture :


Oui, svp !
Non, merci.
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Adresse postale
Tous les champs doivent être remplis.


En ce moment, seuls les citoyens canadiens peuvent participer à cette initiative, cependant nous encourageons toute autre personne à consulter la page Oprah' s No Phone Zone Pledge (en anglais seulement).

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